Diagnóstico Precoce Conjunto Montijo

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Diagnóstico Precoce Conjunto Montijo_6 setembro

Mod.PD.NAC.011.02

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Nome Completo

Telemóvel

Género

Ano de nascimento

e-mail

Profissão

Habilitações Literárias

Frequência de exposição solar

Pouca

Moderada

Muita

História pessoal de cancro?

Sim

Não

Se respondeu "Sim", qual?

Historial de cancro de pele na família?

Sim

Não

Tem mais de 50 sinais?

Sim

Não

Qual é o seu fototipo?

Pele muito clara (Queima sempre e nunca bronzeia)

Pele clara (Queima com frequência e bronzeia ligeiramente)

Pele moderadamente morena (Queima por vezes e bronzeia gradualmente)

Pele morena ou negra (Queima raramente e bronzeia facilmente)

Como soube deste rastreio?

É ou já foi fumador?

Sim

Não

Se sim, quantos cigarros por dia?

Consome bebidas alcoólicas?

Sim

Não

Se respondeu "Sim", com que frequência?

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